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DOCWEB『院長が悩んだら聴くラジオ』この番組は開業医の皆さんが毎日機嫌よく過ごすための秘訣を語っていく番組です。 通勤時間や昼休みにゆるっとお聞きいただけると嬉しいです。
（高山）おはようございます。パーソナリティのドックウェブ編集長、高山豊明です。
（大西）おはようございます。パーソナリティのMICTコンサルティング、大西大輔です。
（高山）院長が悩んだら聞くラジオ、第69回始まりました。大西さん、今回もよろしくお願いします。
（大西）よろしくお願いします。
（高山）今日のテーマは何でしょうか？
今回のテーマ：生活習慣病とリフィル処方
（高山）今日のテーマも骨太方針の続きということで、生活習慣病とリフィル処方について教えていただきたいと思います。
（大西）生活習慣病に関しては、前回の2024年の改定で大きく方向性が変わったところです。
その流れの中で今度は、長期処方やリフィル処方というものと絡んでくるのですが、一言で言うと、生活習慣病関連の患者さんが多いので、それをどう医療費削減につなげていくかを考えると、少し来院日数を減らしたいな、という流れだと思います。
（高山）間引きのようなイメージですかね？
（大西）そうですね。
（高山）ではこの後、生活習慣病とリフィル処方について深掘っていきたいと思います。よろしくお願いします。
（大西）お願いいたします。
生活習慣病対策の現状と課題
（高山）生活習慣病の患者さんが増えていて医療費が増大していると。
それを圧縮するためにどうすればいいのか、これを厚労省が考えているということでよろしいでしょうか？
（大西）そうですね。生活習慣病、いわゆる糖尿病、高血圧、脂質異常症の3つの病気を総称して生活習慣病と言います。
厚労省の見立てでは、この病気が増えれば他の病気が合併していって、当然医療費も増大していくということです。
この病気の厄介なところは、病気になっても長生きするというのが一つ厄介な点ですね。
（高山）そこからどんどん症状が悪化していく入り口のようなところで、悪化しないように指導していきたいということですよね。
（大西）そうです。あとは、内科のクリニックの収入源であるというのも一つの大きな考え方としてあります。
（高山）厚労省側も、うまくやっているということなのでしょうか？
（大西）元々、生活習慣病の前に特定疾患という病気に分類されていて、この病気というのは管理を続けることによって押さえ込みができる病気というイメージでした。ですので、いわゆる慢性疾患と言われる病気ですね。
ですから、病気になって治療してすぐ治るという病気ではなく、徐々に悪化していく病気なので、当然薬も出ますし、定期的な検査も必要だという病気です。
その中でもこの生活習慣病という病気は、特定疾患から前回切り離されて、個別管理にしましょう、ということになったわけです。
なので、内科のクリニックからすると、この生活習慣病に取り組むことが経営安定のためには重要であると位置付けられた病気たちなんですね。
（高山）位置付けているのは医師側が位置付けているということですよね？
（大西）そうです。あとは、内科の事情で言うと、呼吸器科や循環器科、消化器科など細かい科はありますが、共通して患者さんが来るのが生活習慣病であるという実情もあります。
（高山）生活習慣病の患者さんというのは、自分が生活習慣病だからといって受診する人が多いのですか？
（大西）いえ、検診で引っかかって受診する人が多いですね。
（高山）では、仕方なく二次検診に行くような感じですか？
（大西）そうですね。血圧が高いから病院に行くとか、コレステロールが高いから病院に行くとか、血糖が高いから病院に行くというように、検診で発見されて二次検診に行き、そこで治療を始めましょうか、というプロセスですね。
（高山）ピラミッドで言うところの一番下の部分じゃないですか。患者数も多く、慢性だから期間も長い。そうなってくると医療財政を圧迫するのは目に見えていますよね。
（大西）そうですね。そこに対して、検査をするコスト、そして薬を出す薬局側のコストという2つの財源があります。
この2つをどう封じ込めるかが今回の改定のテーマです。前回の改定は、少し算定を難しくするという改定でした。
要は、今まで非常に簡単だったのが特定疾患療養管理料という算定です。
カルテに指導内容を書いておけば取れた点数から、新しく療養計画書という書類を作らなければ取れない点数に切り替えました。
そうすれば、おそらく算定が進まないだろうと想定したわけです。
ただ、私のようなコンサルタントがいるので、簡単に算定する方法をレクチャーするわけです。
そうすると「わかった、それでいこう」となって、それほど大きくは下がらなかったのが実情です。
（高山）そうは問屋が卸さない、という感じだったんですね。
（大西）いえ、それはコンサルタントの立場からすると、そうはいかないようにしたいわけです。
（高山）これは悪徳コンサルタントですか？
（大西）いえ、悪徳ではなくて、厚労省の内容を見ながら
「厚労省はこちらの方向に行きたいのですね。わかりました。では、それに対応しましょう」
という対応なので、別に悪徳ではないのですが。厚労省が思った以上に患者さんが減らなかったのではないでしょうか。
（高山）減らそうと思ったんですか？
（大西）減らすというか、算定を下げようとしたんでしょうね。面倒にすることによって、気軽にはできなくなったと。
そうです。生活習慣病管理料を算定しなければ、再診料と処方箋料だけなので点数は下がります。
しかし、生活習慣病管理料を算定すると333点も付くので、当然点数は高くなります。
（高山）大きいですよね、333点。
（大西）3000円ですからね。
（高山）大きいですね。
（大西）ですから、内科の平均単価を下げにかかったものの、それほど下がっていないのが現状ではないかと思います。
リフィル処方箋導入の狙い
（高山）次の方向性としてはどうなるのでしょうか？
（大西）これにリフィルを絡めていきたいようです。リフィル処方というのは、日本語で訳すとお代わりという意味ですが、処方箋のお代わり制度のことです。通常、処方箋は毎月出たり、毎回出るものですが、3ヶ月分を出して、1ヶ月分ずつ処方箋が発行できるような仕組みにしたいのが国の考えです。
そうすると、薬局に薬をもらいに行くことはあっても、クリニックや病院には行きません。
こうなると医療費は下がりますよね。先ほどの管理料が算定できませんから。
（高山）管理料だけでなく、外来も取れないということですよね、当然来なければ。
（大西）そうです。再診料や処方箋料、生活習慣病の管理料が算定できません。
すると、患者さん側で3ヶ月に1回で十分だと思っている方にとっては、リフィルを選びたいですよね。
一方で、医師は3ヶ月で十分とは思っていないので、毎月来させたい。毎月来させることによって点数が上がりますし、当然患者さんの管理もできます。
しかし、3ヶ月に1回にすれば、厚労省としては医療費を下げられるわけです。
そうすると、薬局にどうやってフォローアップを頼むかが、この問題のミソになります。
多職種連携（医科歯科連携・医薬連携）の重要性
（高山）実際、薬剤師の方でフォローするのを手厚くしなければいけないということになるのですか？
（大西）そうです。手厚くしておかなければ、例えば薬の副作用があった時の発見や、薬を飲んでいない患者さんに対するフォロー、薬を変えてほしいという希望に関するヒアリングなどができなくなります。
そういったことが薬局側の仕事になるのですが、薬局の仕事が今、激増していて、そこまで手が回らない状況ではあります。
（高山）仕事が増えている分、点数も取れるようになっているのでしょうか？
（大西）逆ですね。一生懸命をしないと点数が取に患者指導れない仕組みに変わってきていて、これまでの様に薬を出すだけでお金がもらえた時代は終わっているというのが薬局の流れです。
（高山）予算ありき、財源ありきの話ではあるものの、どう国民の医療を守っていくかという表向きのストーリーも大事ですからね。
（大西）そうです。このリフィル処方箋というのは、前々回ぐらいの改定から盛り込まれていましたが、リフィル処方箋を導入すると何か優遇があるというわけではありませんでした。
制度として作っただけです。ですから、今度はいよいよリフィルに関して優遇をしていくような流れにするのかな、というのが一つ見えてきている流れですね。
骨太の方針の中では、先ほどのリフィルを普及するという話と、生活習慣病の「予防」という話が一つ入っています。
あとは、糖尿病と歯周病の関係から、歯科と医科の連携の話も出ています。
そういった話も触れられているので、政府としては3本立てで考えているようです。
一つは生活習慣病の患者を増やさないこと。
もう一つは、薬は出すけれども、それを医療機関に取りに行かない仕組みを作りたいこと。
そして、歯周病と糖尿病の関係が密接なので、歯科側のフォローアップもよろしく、というような考え方が示されています。
（高山）歯医者さんで糖尿病を発見することもあるわけですか？
（大西）いえ、逆かもしれません。歯医者さんが歯周病の治療をすると糖尿病になりにくい、という関係です。
（高山）ああ、そうなんですね。
（大西）ですから、例えば生活習慣病の方が歯医者に行って歯周病の治療も一緒に行うとか、歯周病の方はもしかしたら糖尿病のリスクがあるかもしれないから医科に行くとか。
この行ったり来たりをすることによって、病気は全身の病気なので、歯周病もそうですし、当然生活習慣病もそうだということが、一つの流れとしてあります。
（高山）そうすると、クリニックと歯医者さんとの連携も強化していく流れですか。
（大西）そうですね。ちゃんとそこには連携に対する点数があります。
（高山）それは、歯周病の指導をしてください、といった指示書が発行される感じですか？クリニックから。
（大西）紹介状を出すという感じですね。
（高山）そこは紹介状だけですかね、プラスアルファのところは。
（大西）ただ、紹介状は250点と結構大きな点数なので。よく先生方に言われるのが「近所の歯医者さんと、どううまく連携したらいいですか？」と内科の先生から聞かれます。
（高山）ちなみに、その「うまく連携したらいいですか」というのには、どういう意味合いがあるのでしょうか？
（大西）紹介状の宛先がないということです。
（高山）繋がりがないということですか？
（大西）そうです。内科の先生が「この人は歯周病もありそうだから紹介状を書きますね」と言った時に、宛名がないと紹介状として点数が取れません。
「どこでも行っていいですよ」では点数が取れないので、送り先を決めておきたいわけです。
しかし、日頃から連携がないので、どうやって良い歯医者さんを探せばいいのか、という話になります。
（高山）確かに。誰でもいいわけではないですよね。信頼できる人でなければ。
（大西）あとは、歯周病が専門かどうかという問題もあります。
（高山）歯周病専門というのがあるんですか？
（大西）最近の、歯を白くするホワイトニングやインプラント、歯科矯正などを専門にしているところは、歯周病はあまりやりません。自費診療が中心だからです。
（高山）喜ばない、ということですね。
（大西）喜ばないというか、あまり積極的に取り組まないですね。例えば、患者さんが虫歯で来た場合、虫歯の治療をした後にインプラントを提案するという流れになります。
一方、歯周病の治療は、治って安定したら半年に1回くらいしか来ません。
歯科医院にしてみれば、そこはターゲットではないというところもあるということです。
（高山）では、保険診療中心の歯医者さんで、信頼できる先を確保しておく必要があると。
（大西）そうです。ここで、薬局も歯科もそうですが、クリニックが自分たちだけで完結しない時代が完全に来ているので、良い薬局や良い歯科と組むことがすごく大事な時代になっています。
医療提供体制の課題と今後の展望
（大西）それを厚労省としては、医療費を下げるためには適切な流れだと考えているようです。
病気は放置することが一番悪化するので、早期発見・早期治療が重要です。
色々な先生方の目で見て、早めに治療をしていくことが医療費を下げる方法だと考えているので、この流れをどう作るかがすごく大事ですね。
（高山）医療者同士なので話せば分かる気もしますが、信頼できるネットワークを作るのは結構億劫なものなのでしょうか、先生方にとっては。
（大西）診察の合間に「こんにちは」と挨拶に行くことができません。お互いに診察中ですから。
物理的な時間がないという話と、あとは医科と歯科、医科と調剤では、どうしても縦の関係ができてしまいます。
（高山）上から下に行くのか、ということですね。
（大西）薬局さんや歯医者さんが来てくれれば「ああ、ありがとう」で済みますが。
（高山）それはプライドの問題ですか？
（大西）プライドというより、商習慣のようなものですね。ただ、そこは壊していかなければいけないかもしれません、現代においては。
あとは、医師会が縦割りであることも大きい。医師会、歯科医師会、薬剤師会と別々の組織なので、この3つが交流するチャンスがほとんどありません。
（高山）交流を作った方がいいですよね、その地域で。
（大西）そうです。だから、一緒にしてしまえばいいのに、と思ってしまいます。
今、その交流をするために「かかりつけ医機能評価制度」というものを作ろうとしています。
要は、かかりつけ医は地域の医療機関と連携する場を作ろう、というのが今回の制度の目的です。
そういったこともこの骨太の方針の中には「かかりつけ医のあり方」として載っています。
なので、おそらく「かかりつけ医」というのは、自分で完結する医療から、地域で連携して完結する医療を目指さなければいけない、というメッセージとして入っているのだと思います。
（高山）そうですよね。もう長年取り組んで、いよいよという感じですよね。
（大西）そうです。少し余談ですが、地域医療構想というのが今度、第8次が作られます。
その中で、元々、地域医療構想はベッド削減のための計画でした。この地域に何床のベッドが必要か、というものです。ベッドはもう削減する方向なので、増えることはほぼありません。
しかし、クリニックは無尽蔵に増えているので、どうやってクリニックに制限をかけるかが次のテーマになっています。
（高山）地域によっては自由に開業出店できないということが話題になったりもしていますよね。
（大西）財務省はそうしたいのです。サプライサイド（供給側）を削れば、ディマンド（需要）が減るという考え方です。
（高山）予算を管理している身として、ということですか？
（大西）そうです。医療費削減のために、供給過多を減らせば需要が生まれないと考えています。今は供給過多だということです。
（高山）供給過多だと需要が生まれてしまうのですか？
（大西）供給過多だと需要が生まれてしまうんです。気軽に通えますから。
（高山）心的なハードルの問題でしょうか。
（大西）いえ、例えば地域に医療機関がゼロだったら、病気はあっても遠くまで行かなければなりません。そうすると利用頻度が下がりますよね。
（高山）それは人間の行動パターンとして、ということですか。
（大西）そうですね。行動経済学的に、近くから攻めるというパターンがあるからです。
今のように自転車で気軽に行ける距離なのか、バスに乗らなければいけない距離なのか、車に乗せて行ってもらわなければいけない距離なのか。
その逆の考え方が在宅医療です。在宅は良いことに、介護保険は使った上限が決まっています。
ここまでしか使えないよ、という制度です。診療報酬は逆で、無限に使える制度なんです。
（高山）無限ですよね。
（大西）病気になったらお金さえあればいくらでも医療を受けられますが、介護保険は上限が設定されているので、抑制できます。
ということは、在宅に持ち込む方が厚労省としては医療費が下がるよね、ということです。
（高山）程度問題かもしれませんが、患者さんの状態次第ですよね。
（大西）そうです。患者さんがしょっちゅう医療機関に行くというのは、例えば「今日は耳鼻科、今日は皮膚科、今日は整形外科、今日は内科」というように通っている患者さんがいるとします。
そうすると、それぞれ目的が違うわけです。
内科には定期的な薬をもらいに行き、整形外科にはリハビリを受けに行く。
皮膚科には、あせもができたから行く、耳鼻科には最近耳が聞こえにくくなったから行く、というように使い分けているわけです、日本人は。
（高山）それだけ医療費が嵩んでいるということですね。
（大西）はい。全部の診療科で再診料を取りますからね。
（高山）そうですよね。
（大西）だから、無くせばいいと思っているんですよ、財務省は。なぜなら、人口が増えていく時代のレベルで医療機関が増え続けているからです。
（高山）ペースが変わらないんですね。
（大西）変わりません。なんなら、病院勤務が大変だからと開業してくる先生たちも当然いるわけですから。
これも聞いた話ですが、ある病院の小児科に3人のドクターがいたとします。
3人がローテーションを組んで診察をしていました。そこで1人の先生が開業しました。残るは2人です。2人で回さなければいけません。
（高山）つらいですね。
（大西）つらい。だから、もう1人の先生も開業しました。
（高山）もっとつらい。
（大西）その小児科は潰れました。
（高山）実際にあった話ですか。
（大西）はい。3人でも大変だという話ですからね。まず2人になった瞬間に、もう病院から帰れません。そう考えると、開業医は夜間診療や救急対応の義務はありませんから、その部分は楽です。
ただ、昼間は患者さんでごった返すわけですが。面白いのは、子どもが減っているのに小児科はいつも混んでいるということです。
（高山）これも青天井だからというのもあるのではないでしょうか？
（大西）「わからないから」というのが一番大きいのだと思います。
（高山）そうですね。
（大西）例えば、子どもが熱を出したとします。
昔であれば、親世代も同居する2世代・3世代住宅が多かったので「それくらいなら寝かせておけば大丈夫よ」とおばあちゃんが説明してくれました。今はそれがわからないから、とりあえず病院に行く。
（高山）一緒に住んでいる人が多くないですもんね。
（大西）いません。そう考えると、医療費が増えている理由は、少しメカニズム的なところもあるのではないかと考えています。
（高山）なるほど。難しい問題がたくさんありますが、一旦この骨太の方針の中では、生活習慣病とリフィル処方ということで、医療費削減の方向にいくという方針が打ち出されているわけですね。
（大西）そうです。明確には打ち出されていませんが、色々な話を組み合わせると「ああ、こういうことか」と見えてきます。
「生活習慣病をリフィル処方でやっつけろ」などとは書いてありませんが、ストーリーを見ていくと「これとこれが繋がっているのか」というのがわかる、というお話でした。
（高山）なるほど。ありがとうございます。
次回はですね、骨太方針の最後、医療関係の総まとめということで、医療費削減について全体的にどうしていくのか、少子高齢化、全世代型の負担というキーワードを挙げていただいていますので、次回、最後のまとめとしてお話ししていきたいと思います。今回もありがとうございました。
（大西）ありがとうございました。
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DOCWEB編集部（一般社団法人 DOC TOKYO）
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