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（高山）おはようございます。パーソナリティのDOC WEB編集長、高山豊明です。
（大西）おはようございます。パーソナリティのMICTコンサルティング、大西大輔です。
（高山）院長が悩んだら聞くラジオ、第104回始まりました。
（大西）よろしくお願いします。今日のテーマは何でしょうか？
（高山）短冊なんですけども、最終回としたいと思います。今回処方箋に関して解説をお願いしたいです。
（大西）今回実は、改定のなかで目玉だったのがOTC類似薬の除外という、これに関して一応まだ決定していないので、
そのことも絡めて、お薬を出すという行為、いわゆる処方行為に関して見直しを見ていきたいと思います。
（高山）ということでこの後、処方行為について、処方箋関連について語っていきたいと思います。よろしくお願いします。
（大西）お願いします。
処方箋関連の見直しと「一般名処方加算」の変更
（高山）類似薬という言葉が出てきましたが、今回処方箋関連どういうふうに変わったんでしょうか？
（大西）厚労省の方針は大きく2つですね。後発医薬品を使った方が医療費が下がる。これが1つ目の方針。
2つ目の方針はできるだけ患者負担が増えた方が薬が減る。
（高山）消費者行動というか、患者行動の心理としてってことですね。
（大西）前者は医療機関とか患者さんからすると、お薬もらうなら安いほうがいいよねっていう行動心理が働いてるので、
今回も後発品を優先した場合に取れる点数、一般名処方加算という点数があるんですけど、この点数について少し引き下げにしました。
2点ずつ引き下げです。
もともと一般名処方加算1が10点、2が8点っていう点数ですね。
これを今回8点、6点にします。
これは前回の改定を見てる人なら分かるんですが、前回は流通が安定していないので、
薬局に行ったら後発品ないんで先発でもいいですか、なんてことがあり得るので、その手間賃として2点上げたんです。
今回薬の流通は、完全に戻ってはないけどだいぶ安定したので元に戻しますという2点マイナス、となります。
それに伴い、もう一つ大事なことは、バイオシミラーっていうお薬があって、ある特定のお薬をバイオ技術を使ってシミラーだから似たようなものを作る。
似たようなものって同じ効能のものを作るっていうことを厚労省は進めています。バイオ後続品っていう話なんですけど、この後続品に関しても一般名処方加算を算定できるようにしました。
そうすると、後発品の点数は少し下がって、バイオ後続品が少し加わったので、範囲が広がり点数も低いので、患者負担は低いよねと。
ただ原価からすると、2点ダウンだからそんなもんかなという影響です。
長期収載品の選定療養と「OTC類似薬」の動向
（大西）一方で、長期収載品の選定療養が大幅に変わっています。
長期収載品の選定療養ってどういうことかというと、昔からあるお薬で先発品があるもの、後発品があるものってあるじゃないですか。
こういうお薬っていうのはもうだいぶ慣れてきているんで全部後発品に厚労省はしてほしいんですよね。昔からあるから。
もし患者さんが、私は先発品しか飲めないって言った場合は、患者負担を増やすっていうことで、先発品と後発品の価格差の4分の1を患者負担とするというルール変更が前回ありました。
今回は2分の1に引き上げるという変更です。
これによってより長期収載品に関しては、2分の1なので、後発品に変わるケースが増えるんじゃないかなという流れです。
この制度ってズルくて、1/4、1/2、1/1って毎改定ごとに上げれるんです。
数字見直すだけだから。この制度をOTC類似薬にも使いたいんじゃないかなと僕は思っています。
例えば、OTC類似薬、市販薬が出ているお薬のうち、市販薬に誘導したいんですね、厚労省は。
てことは今処方箋で出てるお薬を値上げすれば、患者さんは、市販でもらう薬とクリニックでもらう薬、同じ値段ならもう行かない、クリニックってなるじゃないですか。
（高山）診察料と合わせた処方薬のトータルの金額ですよね。単体で言った場合の。
（大西）だから例えば、初診料がかかって、処方箋料がかかって、実際にお薬代を払う。例えば1500円としましょうね。
そのうちお薬代がまた1500円。3000円かかったとします。
このお金と市販でお薬を薬局で買うお金が近ければ近いほど、診察を受けなくなるんじゃないかと考えてるんです。
除外は少しいかがなものかということがあったので、いくつかあったんですよ、除外しない理由としては。
例えばすごくどうしてもその薬を飲み続けなきゃいけない人で、市販で買うと金額がめちゃめちゃ上がる人とか。
あとは弱者と言われる人たちは、少し多めに見てあげようよなんて議論してたからなかなか答え出なかったんです。
おそらくこれも少し噂レベルですが、1年ぐらい持ち越しなので、来年決まると思います。
そのためにこの長期収載品の選定療養の仕組みを使うんじゃないかなっていうので今回先ほど言ったように4分の1から2分の1に上げた。
なるほど。この仕組みってよくできてるなと思って。
どういう形にするかっていうと、診察はする、処方箋も出す、でも薬局でもらうお薬は自費、みたいなことができるようになるんですよ。
（高山）1/1とか、差額にするっていう話。差額ですからね。
（大西）例えば、薬局でもらうお薬が3割負担から10割負担に変わる。
それを法律的に認めるには混合診療を認めるしか道がないんですよ。
混合診療、要は保険と自費を混ぜた場合は自費で算定するってのがルールなんだけど、この選定療養だけが除外されてるわけですよ。
てことは混合診療っぽいヤツは全部この選定療養費でやるしかないんですよね。
だからその辺を上手く設計し直すんで、少し設計に時間かかってるって感じですね。
（高山）これは保険外併用療養費に関わる療養についてってやつですよね。
（大西）そうです。これが今回持ち越しした大きなテーマ。
リフィル処方箋の普及に向けた課題
（大西）もう一つずっと持ち越ししてるのはリフィル処方箋なんですけど。
例えばお薬を出す時に長期に出す場合、だいたい2ヶ月、3ヶ月、花粉症の人なんかだいたい2ヶ月3ヶ月でもらうんだけど、
これって診察受けないから、そもそもクリニックで3ヶ月処方するのはダメよって言われてるんですよ。
リフィル処方箋ってルールがあるんだから、ちゃんと3ヶ月分のリフィルを出して、1ヶ月ごとに薬局に行かせてくださいと。
これが厚労省の言い分。
先生の言い分は、患者さんが3ヶ月分ほしいって言うからいっぺんに出してあげたい。この対立がリフィル処方箋の問題なんですね。
（高山）出してほしいですよ。私としては。
（大西）だけどこれが残薬につながってるっていう問題が起きてるわけですよ。
（高山）そうなんですよね。私は去年の残薬を今年も飲んで、そろそろなくなるんで1回行こうかなと思ってますけど。
（大西）それが嫌なんですよ！
残薬をいつも捨てちゃってる人もいるし。
薬って期限があるんで、古い薬を飲むのは危ないっていうふうになってるんで。例えば僕もそうですけど、家にあるロキソニンを飲む。
ロキソニン、薬にはどこにも期限が書いてないんで。
あれ、これいつのだったっけなって思いながら飲んでるわけですよ。
（高山）裸でもらいますからね。
（大西）そうすると、箱にしか期限は書いてなくてシートには書いてない。そう考えると、
アレルギーの薬とかさっきのロキソニン、カロナールとかいろいろあって、ひどい人なら抗生物質をとっといて飲んでる人もいるから、
それは危ないでしょっていう話なんだけど。
だからそういうこと考えると、なるべく残薬減らしたい。
じゃあ残薬管理を誰するの？薬局。ということでリフィルを推奨してるわけだよね。
リフィルを推奨してるのに誰もやってくれないから、今回見直しは2つ。
処方箋がリフィル処方の、もっと分かりやすい形にする。
これが1つ。2つ目は特定疾患療養管理料を算定した場合はリフィルもできますということを掲示しなきゃいけない。
だからポスター貼るってことだよね。
（高山）患者にちゃんと認識させなさいと。
（大西）患者さんからリフィルって言われたらリフィルにせざるを得ないです。
厚労省はそれをさせるために方法は2つ。
患者さんにリフィル処方の方がいいっていう認識をさせる。
これ裏にもう一つ大きな問題があって、門前薬局とかクリニックモールってあるじゃないですか。
あの辺の薬局の点数が劇的に下がってるんですよ。
分かります？クリニックの周りに薬局があるからクリニック行くのも薬局行くのも同じだよね、になっちゃう。
これをクリニックの周りに薬局がないとすると、薬は家の近所でもらうようになるんですよ。
これ面薬局って言うんですけど。そっちを厚労省は推奨しているから。
（高山）分かるけど、無理じゃないですかそれ。
っていう、医療機関と薬局の大きな見直しの、大きな潮流の中で、薬局って何だっけ？っていうのが今すごい見直されてきちゃってて。
これですね、本当に薬局の方には申し訳ないんですけども、私いち患者としての意見としては、リフィル処方あったとしても、掲示されてても多分希望しないんですよ。
だってチェックされちゃうわけじゃないですか。残薬確認されるわけでしょ。
多分僕はこんなこと言っていいかわかんないけど、無いですって言うと思うんです。
（大西）僕も言うと思う。
（高山）（笑）そしたらもう、その時点でチェック機能効かないので、リフィル処方の意味がなくなって、結局3ヶ月分ほしい、1回で、みたいな話になりそう。
（大西）だからその辺が、厚労省も苦しんでいて。リフィル処方ってもともと海外で結構進んでるんですよ。
例えばアメリカなんかだと12ヶ月のリフィル処方があるんですよ。
1回診察して12ヶ月分診察出て、薬局で毎月もらうっていうやり方なんだけど。
その背景にはそもそも保険の仕組みが違うわけですよね。
アメリカって薬だけ飲む。診察受けないみたいなことが多い国なんで、リフィルっていうことがある。
日本はどっちかというと診察受けるのが安く設定されてるんで、クリニックがチェック機関だ。
薬局は薬を作る機関だ。
それを前々回の改定からチェック機関は薬局で、クリニックは出す機関に変えたんですよ。
薬局の役割変化と患者の意識のズレ
（高山）これすごく分かるんですけど、やりたいことは。
処方箋薬局とドラッグストアのそもそも違いがあり、最近あのドラッグストアでも処方箋受け付けてくれるところ増えましたけれども、
薬局側がやっぱりその処理に追われちゃって患者さんと向き合わないじゃないですか。
（大西）なんか、あれすごいね、待ち時間もめっちゃ増えてきてるでしょ、薬局で。
（高山）そんなイメージもありますけど、待たせない工夫もされてますよ。あのLINEアプリとか、色々あるので。
（大西）ただ大きく難しいのが、患者さんが知りたいことと、薬局が説明したいことが少しずれてるんだよね。
患者さんに質問された時に答えられないと、またクリニックに戻ってくるんですよ。
（高山）そこ責任問題が生じるじゃないですか。
だから私はもうクリニックの先生を信頼して、薬を受け取りに来ただけですっていうテイで行っちゃうわけなんで。
そこでまた薬剤師の先生から今日は何で受診されたんですかとか、もう1回問診始まるみたいな。
早く帰りたいんですけどみたいな状態になっちゃうんですよ。
（大西）薬局は病名も知らずに薬出してるからさ。
この薬って先生なんて言ってました？って患者にヒアリングしてくるじゃない。そうなります。
（高山）これ無理がないですか。ブラインドで薬から逆算して病名を特定しなさいっていう超難題をですね、
毎日投げかけられてるのが薬剤師なんですよ。
（大西）その辺も今回変えようとしてるみたいです。
マイナンバーカードかざしたら病名がわかるようにすでになっていて。高山さんの病気は全部もう実はマイナンバーカードに入っている。
（高山）初診の時はさすがに少し読み込みがあれかもしれないですけど、2回目からはもう分かってる感じですかね。
（大西）傷病名連携っていうのがこれから始まっていって。大きく2つ連携の仕方があった。
レセプトで連携する方法と、紹介状に書いてある病名で連携する方法、2種類あるんですよ。
紹介状に書いてある病名は電子紹介状っていう形で取り込む仕組みを作る。これからね。
レセプトの病名はもともと取り込もうと思ったら取り込める。患者の許可が得れば病名は取り込めるんだけど、ここで大きな問題があって、レセプトの病名ってめちゃめちゃ多いんです。
何が本当につけたい病名か少し微妙なんだけど。
それも少し是正しなきゃいけないんだけど、一応薬局側でも病名をそろそろ見える時代が来始めてるんですね。
（高山）そうしてあげないと可哀想ですよね。
（大西）だからブラインドチックなんですよ。
面白いことに実は僕のお客さんなんかで薬局とクリニックが同じレセコンを使ってる場合。
もうすでにこれは実現してる話なんです。
もうリアルタイムで今日クリニックでつけた病名が薬局にその日のうちに来てるのでそんなこともう質問しないですよ。
糖尿病ですね、薬出てますね、残ってます？あ、大丈夫ですか、じゃあ行きますね。
これを全国展開しようっていうのが電子処方箋の、あるいは電子カルテ情報共有サービスの目的。
（高山）なるほど、なるほど。
（大西）その時に高山さんおっしゃるように、薬局で長くいたくない患者が多い。
もっと言うと薬局さんにそこまで求めてない人が多い。ここのズレかな。
（高山）大きな壁はね。
（大西）だから何が起きたとしても、薬局の役割は変わったんですって患者が理解してないからね。
（高山）そっからです。そこからです。
だからリフィル処方箋のポスター貼ったところでいきませんよって話で。
なぜ薬剤師に我々は相談しなきゃいけないのかっていうところから啓蒙しないといけないってことなんですよね。
（大西）その時にかかりつけ薬剤師って点数作ったじゃないですか。
お薬手帳にかかりつけの先生の名前書いてじゃないですか。
厚労省は言うんですけど、批判になっちゃうからアレだけど、機能がなかなかしてないねって話よね。
（高山）これはですね、行くクリニックによって行く薬局が変わっちゃうからなんですよ。
かかりつけと言うのか否かみたいな話で、その薬を扱ってるかどうかが不安なんですよ、患者としては。
待たされるわけですよ。
待たされるって意図的にそうされてるわけじゃないんですけど、探してるからね。
うち扱ってないですって言われる経験が今まであったので、門前の方に行く方が確実じゃないですか。
その頭があるんで行かないんですよ。
（大西）面白いことに、薬局のほうの点数で、お薬を融通し合った場合っていう仕組みを今取り入れようとしてるんですよ。
例えば、面の薬局をする限り、薬の在庫が多いほうが勝ちなんですよね。だけどそんな無理じゃないですか。
チェーン薬局に勝てないじゃないですか。だから広く独立した薬局も融通し合える仕組みを作ろうねっていう動きが、今度これすっごい問題が起きてて。
そもそも薬ってどこから仕入れてんのっていう話なんですよ。卸さんに薬がちゃんとあるんですよ。
てことは、そこの役割卸さんに頼めばいいんじゃないのっていうのが僕の意見。
（高山）役割変わってきますね、本当。今日行ったら薬なかった。
（大西）じゃあ、手渡しできないですけど、卸さんから直送しますと、高山さんのお家に。
（高山）それでいいですかってなればいいわけですね。
（大西）そこにはね、なんか多分法律的なまだハードルがあるんだと思う。
（高山）今ね、ドライバーが少ない中で、さらにそれ増やすのかみたいなところもありますしね。
（大西）ただお家に行くのは卸から直接行くんじゃなくて多分クロネコヤマトなんじゃないかな。
（高山）そういうふうに、外部を使うとしても、ドライバー不足問題があるんで。
（大西）じゃあドローンで。場所によってはOKですよね。電線が少ないところとかね。
（高山）そんなこと考えながら、厚労省も苦労してるので。
苦労すると思います、こんな、私みたいな、わがままな患者がいるから。
だからリフィル処方は誰も使ってないよーっていう意見と、厚労省の使ってほしいっていう意見と、その狭間が揺れた今回の改定でしたね。
診療報酬改定のまとめと今後の展望
（大西）最後おさらいして終わりましょう。
（高山）今回全体的にはものすごく振り切ったなみたいな改定はなかったような印象なんですよ。
ただ一般と同じようにAI活用だったりとか、DXをして効率化を量り、また人材不足の中でも持続的な医療提供ができるようにっていうメッセージはすごく伝わってきたなっていうふうに思います。
（大西）今回の大きなテーマ、物価高と人件費高をどうなんとか手当するかっていうテーマ。
めちゃめちゃ遅れてるDXをどう進めていくかっていうテーマ。
僕これが3つの柱だと思った。物価高1、人件費高1、DXで3つですね。物価のために手当をした。賃金のために手当をした。
これはプラス要因ですよね。
一方でDXに関しては見直しが入って、結構大きな見直しは、やってたらプラス、やってなかったらマイナスになったので。
DXするかしないかがもう点数に響いたし、病院なんかで言うとDXした場合は人員配置基準を変えるっていうところに切り込んだわけですよね。
そうするとDXすると人の配置少なくていいので人件費払わなくていいみたい。
なるほどスリム経営にできてんなっていうのが見えます。
病院の役割とクリニックの役割も今回かなり明確化されて、病院は入院施設です。外来はクリニックです。これはもう明確なんですね。
じゃあ両方の機能がある、中くらいの病院は、在宅と外来と入院、特に在宅を頑張ってねっていうメッセージが入ってる。
（高山）なるほど。
（大西）そうすると救急車乗っていった場合、救急な病気の場合は大きな病院に担ぎ込まれる。
高齢者が急に倒れて病院に担ぎ込まれる場合は中くらいの病院に担ぎ込まれるみたいなルートが決まってきたわけね。
退院したら在宅をするのでまた在宅に戻す。
あるいは病院が在宅をやる。
じゃあクリニックって何の仕事するんだっけって言った時に、ゲートキーパーって言われる門番として処理をする。
だからクリニックの先生たちは、なんで私たちマイナスばっかり、マイナスっていうか点数上がらなかったんだろうって言う時に、点数の上げ方はもうたった2つなんですよ。
1つは厚労省が次どういう展開をしようとしてるかを先読みする。
だから僕いつも言うんですけど、新しくできた点数はすぐ取れ。
いずれまたハシゴが変わるので。すぐ取れ。
面白いこと言ってたね、ハシゴは外すものではなくて架け替えるものだって厚労省の方が言ってましたね。
わかります？よく点数なくなるとハシゴ外されたって言うんですけど、いやいや付け替えたんですって言われたんですよ。
例えばさっきのリフィル処方を普及したいっていうハシゴを今作ろうとしてるわけですね。
後発品を普及したいっていうハシゴをやってるわけですね。
でも2年経ったらそのハシゴ変わる可能性なんですよ。
今回の多分次のハシゴはOTC類似薬なんで、そもそも薬局でもらわなくていい薬は薬局でもらわないっていうハシゴに変えたいわけですよね。
ごめんなさい、処方箋が必要ないお薬ですね。
だからハシゴは変わる。
だからハシゴのあるうちに登ろうっていうのが僕の1つ目のメッセージ。
2つ目のメッセージは、やっぱり人をどういうふうに管理していくかでしょうね。
人がたくさんいるクリニックはだんだん苦しくなってくるんで。
今回厚労省のメッセージはDX入れて人を減らそうっていうメッセージがあるので、人は最少人数に絞る。
これが明確になった改定だと思います。
（高山）という今回の改定でしたけれども、また詳しくですね、疑義照会とか、
実際に運用する時にどの辺が基準なのみたいなことは今後出てくると思いますので、
またトピックあれば取り上げていきたいなというふうに思います。
また次回以降ですね、クリニックの先生に関わるようなテーマを取り上げていきたいと思うんですけど、診療報酬改定以外のところですね。
少し最近気になっているのがですね、クリニックの開業規制。これがいよいよ発動されるというか、
意識しなければいけない部分になってきているなというふうに感じているので。次回少しその辺のお話伺ってもよろしいでしょうか。
（大西）法改正もあったし、開業規制もかかりつつあるので、少し医療法改正の話をしましょう。
（高山）では続きは次回にしたいと思います。今回もありがとうございました。
（大西）ありがとうございました。
（高山）少しでも気に入っていただけましたら、番組のフォローをぜひお願いします。新しいエピソードがいち早く届きます。
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DOCWEB編集部（一般社団法人 DOC TOKYO）
DOCWEB編集部は、2016年の設立以来、クリニック運営・医療業務・医療ITに関する情報を中心に、複数の医療機関やサービス提供事業者への取材・情報整理を通じて、医療現場と経営の実務に即した情報整理・比較を行っている編集チームです。
公開情報や取材内容をもとに情報を精査し、医師が状況に応じて判断できるよう、比較・検討の材料を提供しています。
