OTC類似薬の一部保険外療養とは

一部保険外療養とは、保険診療でかかった費用の一部を、患者が保険外の追加負担として支払う仕組みである。
2027年3月1日の施行が予定されている。

今回の対象は、薬局やドラッグストアで買える市販薬と成分などが共通する処方薬「OTC類似薬」の一部だ。国が指定した薬を保険診療で処方・調剤する場合に適用される。

患者はいくら負担するのか

対象薬の薬剤費の4分の1が保険外の「特別の料金」となり、残りの4分の3には通常の自己負担割合が適用される。患者が窓口で支払う薬代は、この両方を合わせた額となる。保険が適用される部分の自己負担率は、年齢や所得などによる従来の区分を使う。

この見直しは、医療保険財政の負担を抑えるとともに、市販薬を自費で購入する人との負担差を見直すものだ。

子どもや一定の疾患の治療で薬を使う患者、年間を通じた症状と治療の継続性を踏まえて医師が長期使用を必要と認める場合などには、追加負担を求めない配慮措置がある。

適用するかどうかは、医師が患者の状態や使用目的を診察で確かめ、国の条件に沿って判断する。細かな対象条件は厚生労働省の通知で確認できる。

処方箋には「一部保険外療養」の欄が設けられ、薬剤ごとに追加負担の対象か対象外かを記載する。院外処方では、この記載を通じて医師の判断を薬局へ伝える。

クリニックでは、電子カルテ・レセコンの事業者に新しい処方箋の出力や請求処理への対応予定を確認する。院内では処方時の説明と受付の案内をそろえ、患者が薬局で初めて負担の変更を知ることがないよう、説明フローを決めておく必要がある。

対象薬は、厚生労働省が既に公開している対象医薬品リストで確認できる。同省の案内ページには運用通知も掲載されており、今後は患者向けリーフレットなどが順次公表される予定だ。

特別の料金に対する消費税の扱いは、同省が2026年末を目途に示すとしている。会計設定や患者への金額案内には、この追加情報も反映する。

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